経口維持加算 評価表
氏名： 様
実施日：令和
年
月
日
写真
貼付
貼付
【評価の流れ】（チェックリスト）
１．その他
▶ 姿勢の崩れ：
▶ 摂取方法：
２．認知
▶ JCS：（）
▶ 返答の有無：
＊発話明瞭度：
▶ 内容の整合性：
▶ 拒否の有無：
３．認知・口腔機能評価
▶ 開口指示に従う：
▶ 口腔内の歯牙・義歯：
▶ 衛生状態：
４．嚥下評価＋頸部聴診（咽頭期評価）
▶ 水のみテスト：cc
▶ トロミ水テスト：cc
５．摂食観察
▶ 咀嚼能力・機能評価：
＊固形を食べていない方は「評価困難」あるいは「機能低下」とする。
６．その他（記述式）
【気づき・課題・目標と対応・特記事項】
他部門情報：
気づき・課題：
目標と対応：
その他：