基本情報
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氏名
実施日（令和）
年
月
日
1その他（①②③⑤）
▶ 姿勢の崩れ
▶ 摂取方法
2認知（④⑥）
▶ JCS
▶ 返答の有無
▶ 発話明瞭度
▶ 内容の整合性
▶ 拒否の有無
3認知・口腔機能評価（⑨⑩⑪⑫⑬）
▶ 開口指示に従う（従命）
▶ 歯牙
▶ 義歯
▶ 衛生状態
4嚥下評価＋頸部聴診（⑯⑰⑱⑲⑳）
▶ 水のみテスト（cc）
▶ トロミ水テスト（cc）
5摂食観察
▶ 咀嚼能力・機能評価
＊固形を食べていない方は「評価困難」または「機能低下」とする
6その他（③⑤⑦⑧⑭⑮㉑㉒㉓） 該当するものに○
③意欲低下 ⑤注意低下 ⑦⑧㉑食事時間・疲労・スピード ⑭食べこぼし・流涎 ⑮口腔内残渣 ㉒嘔吐 ㉓摂取量の問題（拒食・過食・偏食）
その他（記述）
【気づき・課題・目標と対応・特記事項】
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問題
対応と目標